Page 23 - Malaria: Prevenzione e Controllo in Italia - Ministero della Salute

Inviare a: ALLEGATO 3
Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità , Regione, Autorità sanitaria locale
Mod.15 - Sanità Pubblica - modificato
Classe III

SCHEDA PER LA NOTIFICA E L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA SU CASO DI MALARIA

IMPORTATA INDOTTA AUTOCTONA

REGIONE _____________________ PROVINCIA _________________________________

COMUNE _____________________ ASL _________________________ COD.ASL ___________

Sezione A
COGNOME ____________________ NOME _______________________ SESSO maschio femmina

ETA’ COMPIUTA ALL’INIZIO DELLA MALATTIA: [ ___ ] [ ___ ]

< 1 anno. Da 0 a 11 mesi ≥ 1 anno. Da 1 a 99 anni >99 indicare 99

CITTADINANZA ______________________________

CODICE SSN ⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦⎣⎦ PROFESSIONE________________________________________

INDIRIZZO DOMICILIO ABITUALE _________________________________________________________
STATO DI RESIDENZA_________________________________

[ ___ ]SE RESIDENTE IN ITALIA INDICARE COMUNE ________________________________ PROV.

ASL DI RESIDENZA _________________________ COD. ASL RES ____________

Sezione B

PAESE VISITATO ___________________________ CONTINENTE _______________________________

MOTIVO DEL VIAGGIO lavoro turismo rientro Paese d’origine

immigrazione missione religiosa missione militare

non noto altro specificare _____________________

DATA PARTENZA DALL’ITALIA _____/_____/_____ DATA RIENTRO IN ITALIA _____/_____/_____

DATA INIZIO SINTOMI _____/_____/_____ RICOVERO no si

RICOVERATO PRESSO OSPEDALE DI _______________________________REPARTO________________

DATA RICOVERO _____/_____/_____ DATA DIAGNOSI CLINICA _____/_____/_____

DATA DIAGNOSI EMOSCOPICA _____/_____/_____

ESITO guarigione decesso DATA DIMISSIONE/DECESSO _____/_____/_____

SPECIE DI PLASMODIO P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale
forme miste specificare______________________ non specificabile

TERAPIA ___________________________________ FARMACORESISTENZA A ______________________

CHEMIOPROFILASSI no si si, incompleta

Se si specificare tipo chemioprofilassi____________________________________________________________

Note: indicare eventuale stato di gravidanza o concomitanza di altre patologie, casi di recidiva e recrudescenza

___________________________________________________________________________________________

Medico ________________________________________ Data compilazione _____/_____/_____

Sezione C (riservata all’Istituto Superiore di Sanità )

Emoscopia pervenuta ____________________ Emoscopia di controllo _____________________________

Inviare a:
Ministero della Salute, Direzione Generale Prevenzione Sanitaria, Ufficio 5 - Prevenzione delle malattie trasmissibili e profilassi internazionale,
Viale Giorgio Ribotta, 5, Roma-00144. Indirizzo di posta elettronica: malinf@sanita.it

Istituto Superiore di Sanità , Dipartimento di Malattie infettive, Viale Regina Elena, 299, 00161-Roma, specificando nell’intestazione “Notifica per
malaria”. Indirizzo di posta elettronica: sorveglianza.malaria@iss.it

Assessorato Sanità Regionale
Autorità Sanitaria Locale

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