Page 47 - Sepsi in Ostetricia

volemico pùo correggere l’ipovolemia e spesso lo stato ipotensivo e migliorare l’ipoperfusione
pericolosa per la mamma ed il feto.
L’obbiettivo della resuscitazione volemica è quello di ottenere una PAM65mmHg, tale valore va
considerato in relazione ai parametri pressori abituali della paziente e agli altri indici di perfusione
(diuresi e lattati). Una clearence dei lattati pari al 10% in 2 ore si è dimostrato uno strumento
semplice ed adeguato per valutare l’efficacia della resuscitazione volemica e dell’evoluzione del
quadro clinico.
Bisogna ricordare che in alcuni casi la resuscitazione volemica, a causa dello stato di
permeabilizzazione tipico della sepsi, può essere responsabile di un edema polmonare lesionale con
conseguente distress respiratorio. Tale “complicanza” non rappresenta un errore clinico ma il
risultato di un conflitto d’organo (cuore-polmone) che dovrà essere fronteggiato con la
sospensione/riduzione del reintegro volemico e con un’assistenza respiratoria.
Una condizione di ipotensione con necessità di somministare farmaci vasopressori per mantenere
una PAM ≥65mmHg e una lattacidemia >2mmol/L dopo adeguata resuscitazione volemica
definiscono un quadro di shock settico; per adeguata resuscitazione volemica s’intende la
somministrazione di 30ml/kg di cristalloidi in boli refratti di 500 ml in 1 ora. Per definire un paziente
in shock settico è indispensabile valutare la risposta al carico volemico: se l’ipotensione arteriosa
associata ad un valore di lattati >2mmol/L persiste, la diagnosi è di shock settico, se invece si risolve
la diagnosi è di sepsi.
Bisogna considerare che le alterazioni del sistema cardiovascolare tipiche della paziente gravida
hanno un significativo impatto sull’inquadramento clinico e sulla gestione emodinamica in caso di
shock: 1) in gravidanza il volume ematico aumenta fino al 50% , per i segni clinici di ipovolemia si
evidenziano tardivamente, solo dopo una perdita del 30% del volume ematico; 2) in caso di
ipotensione materna la placenta è l’organo che risponde con maggior vasocostrizione con
secondaria ipossia fetale ed acidosi; 3) il distress fetale può essere il primo segno di instabilitÃ
emodinamica; 4) dalla 20° settimana l’utero gravidico può causare compressione aorto-cavale
riducendo il ritorno venoso al cuore con conseguente ipotensione.
Una gestione emodinamica tempestiva ed “attenta” alle peculiarità della paziente gravida è
fondamentale per migliorare la prognosi in questa popolazione.

Raccomandazioni

— Nelle pazienti con ipotensione in caso di sospetta o accertata sepsi/shock settico, effettuare
un carico volemico di 30ml/kg di cristalloidi in boli refratti di 500 ml entro la 1° ora; si
raccomanda dopo la 20° settimana di gravidanza di posizionare la paziente in decubito
laterale sinistro per escludere la compressione aorto-cavale come causa/concausa di
ipotensione arteriosa.

— Effettuare la resuscitazione volemica con cristalloidi alternando soluzione fisiologica con
soluzione elettrolitiche bilanciate; si suggerisce utilizzo albumina in aggiunta ai cristalloidi
nelle pazienti che abbiano necessità di elevata quantità di fluidi.

— Monitorare i seguenti parametri vitali in corso di resuscitazione volemica: pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, diuresi oraria, SpO2, frequenza respiratoria.

— Valutare la risposta alla resuscitazione volemica sia in termini di efficacia (miglioramento PA,
perfusione periferica: diuresi e lattati) che in termini di complicanze.

— Proseguire la resuscitazione volemica fino al raggiungimento dell’obbiettivo di una PAM
≥65mmHg per una dose massima di 30ml/kg; dosi aggiuntive di fluide devono essere
eventualmente prescritte dal Medico anestesista Rianimatore.

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