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NEOPLASIE DELL’UTERO: ENDOMETRIO E CERVICE LINEE GUIDA
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La pietra angolare del trattamento chirurgico primario del cervicarcinoma in stadio precoce rimane
l’isterectomia radicale (con gradi variabili di parametrectomia); la linfoadenectomia pelvica è indicata in
tutte le pazienti con neoplasie allo stadio IA1 ed invasione degli spazi linfo-vascolari e dallo stadio IA2 in
poi (15,16). L’annessiectomia rappresenta una procedura abitualmente effettuata nelle pazienti in
postmenopausa e negli stadi avanzati, mentre nelle pazienti giovani con carcinoma squamoso in stadio
iniziale, in casi selezionati, può non essere praticata(17,18).
La nuova classificazione dell’isterectomia radicale di Querleu-Morrow, rispetto alla precedente di Piver-
Rutldege, sostituisce il termine “parametrio” con “paracervice”, rielabora una serie di landmark anatomici e
classifica le sempre più diffuse tecniche “nerve-sparing” di preservazione delle principali vie nervose
viscerali(19). Questi, nel dettaglio, i tipi di isterectomia radicale(20).
• Tipo A (minima resezione della paracervice medialmente all’uretere): isterectomia extrafasciale e

colpectomia < 10 mm
• Tipo B (resezione della paracervice a livello dell’uretere): isolamento degli ureteri con resezione parziale

dei legamenti utero-sacrali / vescico-uterini e colpectomia > 10 mm, con (B2) o senza (B1) asportazione
dei linfonodi paracervicali laterali
• Tipo C (resezione dei legamenti utero-sacrali a livello del retto e dei vescico-uterini a livello della
vescica): completa mobilizzazione degli ureteri e colpectomia di 15-20 mm con asportazione del relativo
paracolpo, con (C1) o senza (C2) preservazione dei nervi autonomici
• Tipo D (resezione della paracervice a livello della parete pelvica): eviscerazione pelvica, con (D2) o
senza (D1) resezione delle strutture muscolo-fasciali adiacenti
L’isterectomia radicale oncologicamente adeguata al trattamento del cervicocarcinoma precoce può
unanimemente definirsi quella di Tipo B(12-14, 21) la quale, seppur non scevra da complicanze peri-operatorie e
morbilità differita, si associa ad incidenza significativamente minore di emorragie, danni vescicali/ureterali e
disfunzioni urinarie/defecatorie da denervazione rispetto all’isterectomia classica non nerve-sparing
(assimilabile al Tipo C2 secondo la nuova classificazione)(22) . L’isterectomia di tipo C resta a nostro avviso
consigliabile nella malattia allo stadio IB1 > 2cm per la nota correlazione tra dimensioni del tumore e rischio
di invasione della paracervice (vedi di seguito).
Nel cervicocarcinoma precoce, l’interessamento paracervicale varia dal 6 al 24%, diminuendo drasticamente
al di sotto dell’1% in gruppi di pazienti a basso rischio (dimensioni tumorali < 2cm, invasione stromale < 10
mm, assenza di invasione degli spazi linfo-vascolari, istotipo non neuroendocrino/indifferenziato, negativitÃ
linfonodale)(24,30)rendendo la parametrectomia una procedura superflua in oltre il 75% dei casi. Il
coinvolgimento paracervicale è strettamente correlato allo stato linfonodale. Metastasi linfonodali pelviche si
osservano nel 4-31% diminuendo progressivamente col decrescere dello stadio(31,32). L’interessamento
paracervicale senza metastasi linfonodale pelvica è raro (0-6%), per cui lo status linfonodale pelvico può
definirsi un fattore predittivo efficace dello status paracervicale(23-26,31,32).
Con queste premesse, la trachelectomia radicale (vaginale o addominale) è stata largamente praticata in
selezionati gruppi di pazienti: età < 40-45 anni, desiderio di fertilità , stadio IA1 (con invasione degli spazi
linfo-vascolari), stadio IA2, stadio IB1 (< 2cm), istotipo “non sfavorevole”, assenza di metastasi linfonodali
e/o a distanza(33,34). Tuttavia, anche la trachelectomia radicale presuppone la parametrectomia (e relativa
morbilità ), per cui recentemente sono state proposte per pazienti a basso rischio anche l’isterectomia
semplice (35), se desiderose di prole, la trachelectomia semplice o, meglio, ai fini gestazionali, l’ampia
conizzazione(36-43,34)sempre associata a linfoadenectomia pelvica (laparoscopica).
Nuove prospettiche chirurgiche sono rappresentate della tecnica del linfonodo sentinella, una recente meta-
analisi riporta una detection rate del 95% ed una sensibilità del 100% nei carcinoma della cervice uterina
stadio IA2+IB diametro inferiore a 2 cm. Per quanto riguarda l’introduzione della chirurgia mini-invasiva nel
trattamento del carcinoma precoce della cervice due recenti studi, non ancora pubblicare in estenso, hanno
mostrato una minore sopravvivenza per le pazienti trattate con chirurgia miniinvasiva rispetto alla chirurgia
tradizionale (44-45).
In conclusione, sarebbe auspicabile un triage delle pazienti con cervicocarcinoma invasivo in stadio precoce
da avviare a chirurgia (46) in base al desiderio di prole ed a definiti fattori di rischio (istotipo, dimensioni del
tumore, invasione stromale e degli spazi linfo-vascolari, presenza di metastasi linfonodali)(46). Va
sottolineato, infine, che le opzioni chirurgiche meno estensive, conservative o meno, nello stadio IB-IIA,

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