Page 74 - Against Sepsis

3.13 Misurazione seriata della Procalcitonina (PCT) e dosaggio dei lattati

Per approfondire il ruolo della PCT nell’ambito delle tre stewardship e del bioscore rimandiamo alla sezione 2.4
e 2.5. La PCT anticipa la produzione di calcitonina (di cui è il pre-ormone) ed è diffusamente prodotta da organi
e tessuti, in caso di sepsi. Le caratteristiche presentate di seguito conferiscono alla PCT il ruolo di marcatore
delle sepsi batteriche. Durante la fase acuta della sepsi, la produzione di PCT è massiva. Inoltre, esiste una
correlazione fra i picchi di produzione di PCT in seguito ad un insulto batterico e l’intensità della stimolazione.
La PCT ha una breve emivita (24h) ed i livelli decadono rapidamente dopo la fine dello stimolo. Ciò rende la
PCT un indicatore di infezioni batteriche utile anche nella fase decisionale in merito al decremento della terapia
antibiotica.Nei differenti setting clinici l’uso della PCT può essere descritto come segue [128]:

DEA-PS La PCT dovrebbe essere impiegata per differenziare fra infezioni batteriche e non. La PCT dovrebbe
essere fra gli esami disponibili al laboratorio di biochimica clinica in urgenza/emergenza.

Reparto In pazienti non critici ricoverati in medicina o in malattie infettive la PCT dovrebbe essere applicata
(area medica, nella diagnosi di infezioni batteriche che potrebbero necessitare di un trattamento antibiotico
malattie tempestivo.
infettive) Nei pazienti con polmonite di comunità che non rientra nei criteri di sepsi o di shock settico la PCT
può essere impiegata come indicatore di un esito sfavorevole.

Terpia Nella Medicina in area critica la PCT dovrebbe essere impiegata per identificare i pazienti che
intensiva necessitano di terapia antibiotica immediata. Inoltre, la PCT dovrebbe essere usata per identificare
o paziente i pazienti con diagnosi sfavorevole. In questa evenienza il trend della PCT deve essere considerato
critico nella sua traiettoria temporale. L’intervallo di tempo fra due campioni consecutivi dovrebbe essere
adattato ai diversi scenari clinici.

Paziente Nei pazienti con infezione intra-addominale la PCT dovrebbe essere impiegata per guidare la
chirurgico con durata del trattamento antibiotico anche in presenza di un sospetto di peritonite postoperatoria.
infezione intra- Al contrario, in pazienti post-chirurgici con infezione intra-addominale un trend di PCT in
addominale peggioramento (ossia, in aumento) dovrebbe essere usato per considerare la necessità di un re-
intervento.

Nei pazienti con infezione sospetta o certa e screening positivo per alto rischio (ovvero qSOFA ≥ 2 o NEWS ≥
5-7) o con disfunzione d’organo (SOFA score ≥ 2) si suggerisce la valutazione della concentrazione ematica di
lattato anche qualora non sia presente ipotensione refrattaria ai fluidi per identificare l’eventuale presenza di
una condizione di ipoperfusione.

La misurazione dei lattati è consigliata in quanto consente di identificare precocemente una condizione di
ipoperfusione tissutale, caratterizzata dall’attivazione della glicolisi anaerobia, anche in pazienti non ancora
ipotesi; anche se un’elevata lattatemia non può essere considerata uno specifico marker di disfunzione cellulare
in corso di sepsi/shock settico è comunque un importante e indipendente fattore prognostico negativo per i
pazienti e livelli sierici iniziali di lattato intermedi o elevati sono indipendentemente associati alla mortalità dei
pazienti con sepsi.
Nei pazienti con ipotensione refrattaria ai fluidi è raccomandata la misura seriata del lattato ematico per
identificare una condizione di shock e per valutare la sua evoluzione. Un aumento della concentrazione di
lattato durante il trattamento del paziente con shock indica un elevato rischio di morte e la necessità di una
revisione immediata delle strategie terapeutiche in atto.
Gli attuali criteri per definire una condizione di shock settico sono, come già ricordato, un’ipotensione refrattaria
ai fluidi con necessità di somministrare vasopressori per mantenere una pressione media ≥ 65 mmHg e il
riscontro di livelli di lattato sierici > 2 mmol/l. Si è scelto questo cut-off perché rappresenta il più basso livello
di lattato a risultare associato, nei pazienti con sepsi o shock settico, ad un aumentato rischio di morte. Vista
la correlazione tra livelli di lattato e rischio di morte ospedaliera dei pazienti è raccomandata una misurazione
seriata di questo parametro allo scopo di monitorare il paziente, valutare la risposta alla terapia e guidare
sue eventuali modificazioni. Jansen e colleghi hanno mostrato come un protocollo di trattamento diretto a
ridurre i livelli di lattato del 20% entro 2 ore dall’ammissione in Terapia Intensiva abbia consentito di ridurre
significativamente la mortalità ospedaliera nonostante la clearance del lattato, nei pazienti trattati con questo

74