Page 52 - Against Sepsis

Approfondimento sulla corretta modalità di somministrazione di alcune molecole antimicrobiche di comune uso > La
modalità migliore di somministrazione di un beta-lattamico è l’infusione continua o estesa [8]. Il linezolid, farmaco
tipicamente batteriostatico, essendo concentrazione-dipendente, con componente di tempo dipendenza, ha
come target PK/PD AUC/MIC>100 e T>MIC=85-100% con una Cmin>MIC; la modalità di somministrazione registrata
è 600 mg ogni 12h, ma è stato visto che somministrandolo in infusione continua, preceduto da una dose di carico,
è possibile arrivare a Cmin>4-5 volte la MIC ottenendo un effetto battericida [66]. Il meropenem in infusione estesa
ad alto dosaggio, 2 gr ogni 8h, può raggiungere il target terapeutico T> 40% 1xMIC fino a MIC di 32 o a massimo
di 64 mg/L estendendo molto il suo raggio di azione essendo il breakpoint EUCAST fissato a 2 mg/L [67]; questo
è alla base del suo utilizzo in combo therapy nel setting delle infezioni da KPC-kp dove localmente le MIC per il
carbapenemico sono inferiori a 32 mg/L; in Toscana, purtroppo, le MIC estese al carbapenemico normalmente
sono 512 mg/L o > 1024 mg/L rendendo non utilizzabile tale opzione terapeutica. Daptomicina è noto che, nel
paziente critico, deve essere somministrata a dosaggi ben più alti (10 mg/Kg) di quelli registrati (4-6 mg/Kg) se si
vuol trattare una BSI da MRSA [68]. Daptomicina ad un dosaggio di 9 mg/Kg in BSI da VRE è stata correlata ad una
minor mortalità rispetto al dosaggio standard di 6 mg/Kg [69]. Tigeciclina in KPC-kp necessita, per essere efficace,
di essere somministrata ad un dosaggio doppio rispetto a quello standard con una LD di 200 mg [70]. Le linee
guida europee raccomandano di utilizzare gentamicina o tobramicina a 3-8 mg/Kg/die in mono somministrazione
e amikacina a 15-30 mg/Kg/die sulla base della severità dell’infezione possibilmente per un massimo di 5 giorni
a fine di minimizzarne la tossicità sfruttando solo il potente effetto battericida degli aminoglicosidi. L’efficacia
dgeengtliasmteicsisniap/utoòbersasmericeincaonet6ro0l-l8a0taming/TLDeM<:2v.5iemneg/sLupggeer raimtoikuancitnaarg. eFot sdfioCmmiacxienaC,mginradni d3e0-p4a0rtmnegr/Lineco<m0.b5omthge/Lrappeyr,
deve essere somministrata a dosaggi molto elevati, almeno 16 meglio 24 gr al giorno in 4-6 somministrazioni
essendo anch’essa una molecola concentrazione dipendente ma che per funzionare bene necessita anche di una
tempo dipendenza. Ovviamente essendo quest’ultima una molecola idrofila a basso peso molecolare, escreta
praticamente non modificata dal rene, necessita di aggiustamenti posologici in presenza di CrCL < 50 mL/min. La
modalità migliore di somministrazione della molecola di riserva per antonomasia cioè della colistina è una LD di 9
mil di unità infuse in 3 ore seguita da due somministrazioni di 4.5 mil a distanza di 12 ore l’una dall’altra [71].

Alcuni aspetti da considerare per interpretare correttamente i protocolli terapeutici riportati

Le indicazioni terapeutiche contenute nel presente documento possono essere modificate nel singolo paziente
in base al diverso giudizio clinico ed all’analisi di particolari fattori di rischio, così come devono essere adattate
alle eventuali modificazioni della funzionalità renale ed epatica o alla presenza di interazioni con altri farmaci.

Inoltre…
A. Eseguire prelievo di materiale biologico per esami colturali (emocolture, urinocoltura, broncoaspirato/BAL

o altri liquidi biologici in base alla possibile localizzazione d’organo) prima, se possibile, dell’inizio della
terapia antibiotica.
B. Nei pazienti con riferita allergia alla penicillina, se possibile, non utilizzare antibiotici ß-lattamici. Valutare il
tipo e le caratteristiche delle reazioni riferite in anamnesi (anno dell’ultimo episodio – maggiore o minore
5/10, tipo di reazione- cutanea con rash, sistemica con orticaria, edema laringeo, shock..., tempo di insor-
genza – immediate o ritardate). Se non disponibili test allergologici alle penicilline considerarne l’esecuzio-
ne. Se necessaria comunque terapia con ß-lattamici, Carbapenemi e Cefalosporine di III°-IV° generazione
presentano una cross-reattività inferiore.
C. Nelle infezioni da MSSA (Staphylococcus aureus Meticillino-sensibile) antibiotici ß-lattamici (cefazolina,
oxacillina) sono più efficaci dei Glicopeptidi (Vancomicina, Teicoplanina) e vanno preferiti.

D. Vancomicina e Teicoplanina sono indicate nelle infezioni da Stafilococchi Meticillino-Resistenti. La resisten-
za di Stafilococchi Coagulasi-negativi (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus, ecc...) è maggiore per
Teicoplanina che per Vancomicina.

E. In caso di resistenza a Vancomicina o MIC > 1, utilizzare come alternative Daptomicina (in particolare in
caso di batteriemie), Linezolid (in particolare in caso di polmonite o SNC), o Tigeciclina. Spesso ad una MIC
elevata per Vancomicina corrisponde una MIC elevata anche per Teicoplanina.
F. Le batteriemie da Stafilococchi Coagulasi-negativi (CoNS), sono da considerarsi vere (e non probabili conta-
minazioni) se: positività di più flaconi (aerobi/anaerobi) nello stesso set di prelievo, di più emocolture entro
48 ore, positività medesimo patogeno su prelievi multipli.
G. Nella terapia delle infezioni da anaerobi, se utilizzate penicilline protette (amox/clav., PIP/TAZ) o Carbape-
nemi, l’uso di Metronidazolo è da considerare superfluo.

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